	식품알레르기 유발 조사서
식품 알레르기란? 식품의 특정 단백질에 의한 비정상적인 면역반응 결과 피부(두드러기 등), 소화기(구토, 설사 등), 호흡기(기침, 호흡곤란 등), 순환계(아나필락시스 쇼크)에서 이상 반응이 나타나는 현상입니다. 식품 알레르기가 있는 경우 알레르기 원인식품을 아주 적은 양만 섭취하거나, 또는 접촉을 통해서도 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 특정 식품에 알레르기 반응을 보이는 경우 의사의 정확한 진단을 받고 알레르기 유발식품 섭취를 피하는 것이 최선의 관리 방법입니다. 특정 식품에 알레르기가 있는 자녀는 급식 시에 주의할 수 있도록 절취선 아래 내용을 작성하셔서 보내주시기 바랍니다. ▶ 알레르기 유발식품 (19종) ①난류 ②우유 ③메밀 ④땅콩 ⑤대두 ⑥밀 ⑦고등어 ⑧게 ⑨새우 ⑩돼지고기 ⑪복숭아 ⑫토마토 ⑬아황산류 ⑭호두 ⑮닭고기 ⑯쇠고기 ⑰오징어 ⑱조개류(굴,홍합,전복포함) ⑲잣

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식품 알레르기 조사서

1. 식품알레르기 유무

성명	반	식품알레르기 유무
	충효예락반	있다( )	없다( )

2. 식품알레르기 원인 및 증상

① 원인 식품 :

② 원인 식품을 먹었을 경우 나타나는 증상

증상부위	주 요 증 상	해당되는 곳에 ∨표시
입	가려움, 따가움 및 부풀어 오름(입술, 혀, 입안)	□
피부	가려움, 붉어짐, 두드러기, 얼굴이나 피부가 부풀어 오름	□
소화기	구토, 설사, 메스꺼움, 복부 경련	□
목	목이 조여옴, 목이 쉼, 기침	□
폐	숨이 가쁨, 기침, 천식	□
심장	저혈압, 기절, 창백해짐, 얼굴과 피부가 푸르게 변함	□
기타 증상	(직접 기재)

3. 식품 알레르기 질환 치료를 위해 진료를 받고 있습니까? 예(   ), 아니오(   )

4. 스스로 식품알레르기 원인식품을 알고 구분하여 먹을 수 있습니까? 예(     ), 아니오(     )

2026년       월       일

보호자                  (서명)