청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 정보주체가 만 14세 미만의 아동임으로 법정대리인은 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 기획재정부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보, 활동사진 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

기장군도시관리공단 기장군청소년수련관장 귀중

청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별
		주 소			( - )
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명						신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)						직 업
구비서류	지원형		우선순위	1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등),소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
			기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	혼합형 (일반청소년)
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명) 보 호 자 : (서명) 기장군도시관리공단 기장군청소년수련관장 귀하

보 호 자 동 의 서

--

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 기장군도시관리공단에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20   년   월   일

보호자 성명 :          (서명)

연락처 전화 :

징계 및 퇴학 규정 동의서

1) 방과후아카데미수업에 분기별 무단결석 3회 이상 시 경고 후 퇴학

조치를 할 수 있다.

2) 다른 사람의 수업을 방해하거나 방과후아카데미 내에서의 고성방     가, 폭력 등에 대해서 경고 후 퇴학조치 할 수 있다.

3) 학생들을 선동하여 방과후아카데미수업에 피해를 주는 행동이나     무단이탈 등의 사유도 허용되지 않는다.

4) 특별한 사유 (질병, 여행 등)에 대해서는 미리 담당지도자와 상의     하고 적절한 조치를 받을 수 있도록 한다.

5) 일반적인 규정을 상습적으로 어기거나 따르지 않을 경우 퇴학 조     치가 내려 질 수 있다.

위 징계 및 퇴학 규정사항을 숙지하고 사유가 발생 할 시 징계에 따를 것을 동의합니다.

20  년    월    일

보호자         (인)

참가자         (인)

기장군도시관리공단 기장군 청소년수련관장 귀하